В последние годы в онкохирургии всё больше развивается тренд на органосохранность — врачи любой ценой спасают не только жизнь пациента, но и функциональность пораженных органов. Даже в сложных ситуациях хирурги изучат возможности для того, чтобы удалить только опухоль. Как принимаются такие решения, можно ли идти на риск в этой ситуации и обучены ли российские врачи для проведения сложных операций — в материале «Известий» ко Всемирному дню борьбы против рака, который отмечается 4 февраля.
Как сохраняют качество жизни онкопациентов
У 26-летнего Михаила (имя изменено) опухоль находилась внутри почки, если точнее — была расположена интрапаренхиматозно, то есть ее не было видно на поверхности органа. Еще 20–25 лет назад шансы на сохранение почки у этого пациента были минимальны, но сейчас подобные операции уже давно вошли в рутинную практику, рассказывает «Известиям» хирург, онкоуролог медико-санитарной части «Нефтяник» в Тюмени, выпускник Школы Павленко Антон Панин.
— Во время лапароскопической операции мы использовали систему ультразвуковой диагностики, предназначенную как раз для применения во время лапароскопических минимально инвазивных операций. Это позволило радикально, то есть полностью, удалить опухоль и сохранить функцию почки, — пояснил он. — Благодаря развитию онкохирургии, появлению новых подходов в диагностике и лечении стало возможном то, что еще раньше казалось сложно осуществимым.
Заведующий отделением колопроктологии московской городской онкологической больницы № 62, президент и наставник Школы Павленко Илья Черниковский подчеркивает, что органосохранная хирургия стала возможной только после того, как появились современные решения для точной диагностики, например контроль МРТ, КТ-диагностика.
Меняется и подход к лечению, говорит замдиректора НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина по науке и образованию, член правления RUSSCO Александр Петровский.
— Например, в маммологии раньше считалось, что при опухоли больше 2 см нельзя сохранить молочную железу, — сказал он. — Сейчас мы понимаем, что важен не только размер опухоли, но и его соотношение с объемом железы. В крупных молочных железах возможно органосохраняющее лечение даже при больших опухолях.
Спасти орган часто удается в очень сложных ситуациях. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина рассказывали историю Ольги, у которой синдром МЭН II проявился в опухоли обоих надпочечников, причем новообразование была значительно больше самого органа. Однако сохранить функцию всё равно удалось: врачи сберегли здоровую ткань правого надпочечника, которая и стала вырабатывать гормоны.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов отмечает, что обычно онкологические операции связаны с радикальным удалением всех тканей, расположенных вблизи новообразования, однако сейчас уровень онкопомощи в России и мире на очень высоком уровне. Часто до хирургического вмешательства дело не доходит: калечащих ампутаций позволяет избежать терапия. Антон Панин добавляет, что, хотя возможности современной медицины не безграничны, они дают большинству пациентов шанс на излечение и сохранение приемлемого качества жизни, даже когда болезнь необратима.
— На протяжении последних 15–20 лет достигнут значительный прогресс в органосберегающей, минимально инвазивной и функционально щадящей хирургии, — сказал собеседник «Известий». — Сюда можно отнести лапароскопические видеоассистированные, эндоскопические, роботические операции. Но существенную роль сохраняет и традиционная открытая хирургия.
Как определяют, можно ли сохранить орган
Александр Петровский отметил, что органосохранные операции часто зависят от стадии заболевания. Ранняя диагностика значительно повышает шансы на продолжение качественной жизни.
— На ранних стадиях орган удается сохранить без ущерба для эффективности лечения, тогда как на поздних стадиях это не всегда возможно, — сказал замдиректора НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.
Важны и другие факторы: гистологическая структура опухоли; мультицентричность роста. Иногда из-за множественных зачатков заболевания удаление органа становится неизбежным.
Многое зависит от локализации опухоли. Собеседник «Известий» отмечает, что если орган скрыт внутри тела, пациент, как правило, доверяет выбор врачам. Если речь идет о внешне заметных органах — молочной железе, конечностях, лице, пациент гораздо активнее участвует в принятии решения.
Петровский добавил, что сейчас вся медпомощь в России оказывается на основе клинических рекомендаций и стандартов. В клинических рекомендациях прописаны показания к органосохраняющим операциям, а в стандартах медицинской помощи — частота их применения при различных заболеваниях.
— С 2025 года клинические рекомендации обязательны к применению. Формально они всё еще являются рекомендациями, а фактически их использование становится необходимым. Но онкологи работают в такой системе с 2016 года, — сказал Александр Петровский.
Главный онколог Москвы, директор МКНЦ им. А.С. Логинова, член президиума Российского общества хирургов Игорь Хатьков отмечает, что клинические рекомендации оставляют достаточное пространство для маневра при принятии решения об органосохранных операциях. Врачи исходят из индивидуальных особенностей течения заболевания и состояния самого пациента.
Антон Панин добавляет, что решение о тактике лечения принимается коллегиально, с привлечением многих специалистов — онкохирургов, лучевых онкологов и специалистов лучевой диагностики, химиотерапевтов, морфологов.
Оправдан ли риск при желании сохранить орган
Сохранение органа возможно в подавляющем большинстве локализаций, особенно на ранних стадиях, говорит Игорь Хатьков. Хирурги научились сберегать функции желудка, кишечника, сейчас появляются возможности органосохранного лечения даже при онкологическом заболевании женской репродуктивной системы, говорит Александр Петровский.
Антон Панин отмечает, что онкохирургия всегда предполагает неизбежные риски, но современное развитие диагностики онкозаболеваний позволяет оценить их и минимизировать для пациента. Ключевым условием лечения остается безопасность жизни пациента, и в онкохирургии «этот принцип соблюдается неукоснительно», говорит он.
Однако нередки случаи, когда пациенты осознанно выбирают органосохраняющее лечение, даже если это немного повышает риск рецидива, говорит Александр Петровский. Компромисс возможен, если риск рецидива при сохранении органа лишь незначительно выше. Если же это существенно снижает шансы на излечение, то врач не пойдет на поводу у пациента. Неправильно выполненная операция может привести к быстрому прогрессированию болезни и значительно сократить продолжительность жизни.
— Поэтому важно, чтобы врач четко объяснял пациенту все риски и варианты лечения, а пациент доверял специалисту и понимал, что врачи всегда действуют в его интересах, — подчеркивает он. — Если у человека есть сомнения, он вправе получить второе или третье мнение. Но иногда пациенты ищут врача, который согласится на их условия, даже если это ухудшит прогноз. К сожалению, такие специалисты находятся.
В большинстве случаев найти компромисс между радикальностью лечения и эстетическим результатом получается, говорит собеседник «Известий». Это может потребовать нескольких этапов операций, сложных методов реконструкции.
Важно также понимать, что органосохраняющие операции технически сложнее, продолжает Александр Петровский.
— Они требуют больше времени, опыта, знаний, а также грамотного выбора тактики, поскольку возможных вариантов может быть несколько. Не все хирурги владеют всеми методиками, и это тоже влияет на принятие решений, — сказал он. — Образование играет ключевую роль, но важно и стремление ставить жизнь и качество жизни пациента в приоритет.
Кроме того, нужны ресурсы, говорит замдиректора НМИЦ им. Блохина. Это время, кадры, финансирование больниц.
Как готовят онкохирургов к органосохранным операциям
Игорь Хатьков отмечает, что, когда идет речь о сложных операциях по некоторым видам нозологий, пациентов могут отправить в крупные высокопотоковые федеральные центры, где такие вмешательства уже стали привычным делом.
— Мировые исследования показывают, что чем сложнее операция, тем большее значение приобретает опытность хирурга, — пояснил он «Известиям». — Например, по операциям на поджелудочной железе считается, что при количестве операций менее 30 в год количество осложнений значительно вырастает.
Собеседник добавил, что в России сейчас хорошо налажена маршрутизация онкобольных, когда пациент из районной поликлиники доходит до операции в федеральном центре.
Но и хирургов сейчас готовят с учетом современных требований к лечению онкологических пациентов, в том числе в парадигме тренда на органосохранность. Илья Черниковский поясняет, что хирурги-онкологи проходят постдипломное обучение в ординатурах. И здесь очень важно найти хорошего наставника.
— Для тех, кто хочет продолжать свое развитие и после ординатуры, существует наш проект. В Школе практической онкологии за каждым резидентом закрепляется наставник на протяжении двух лет, — пояснил он. — Для хирурга очень важно такое интраоперационное образование, когда специалист обучается прямо во время операции. В хирургии этот опыт передается буквально из рук наставника в руки ученика — не зря в нашей профессии есть выражение «ставить руки».
Александр Петровский добавляет, что в разных регионах действует множество программ ординатуры, есть возможности для повышения квалификации. Например, в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина работает образовательный проект «Онкоакадемия» — это около 30 обучающих конференций и мастер-классов в год. Также ежегодно проходит форум «Инновационная онкология», где выступают хирурги мирового уровня.
— Подход к обучению может различаться: выпускник Читинской медицинской академии и специалист, обучавшийся в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, могут каждый по-своему оценивать возможности органосохраняющего лечения в конкретной ситуации, — сказал он. — Тем не менее ключевые принципы подготовки едины, они закреплены в клинических рекомендациях и современных учебных пособиях.
Антон Панин отмечает, что в России ведут активную работу многие профессиональные организации, которые и курируют молодых онкохирургов, и обсуждают разные подходы к лечению онкозаболеваний. Доказанные и проверенные методы лечения, в том числе в области органосохранных операций, в дальнейшем как раз и отражаются в клинических рекомендациях и стандартах лечения, говорит он.
Источник: Известия
