Повышенный холестерин остается одной из самых недооцененных причин преждевременной смертности в России от сердечно-сосудистых заболеваний. По экспертным оценкам, до 29% всех смертей от болезней системы кровообращения у людей младше 65 лет связаны именно с нарушениями липидного обмена. При этом в отличие от многих других факторов риска, уровень ХС ЛНП — показатель, который медицина уже умеет эффективно контролировать. Однако проблема в том, что применение терапии третьей линии ограничено системой лекарственного обеспечения и бюджетными возможностями.
55% случаев ишемической болезни сердца (ИБС) и 50% случаев инфаркта мозга обусловлены воздействием высокого уровня ХС ЛНП, поэтому лечение дислипидемии должно стать таким же приоритетным направлением системы здравоохранения, как контроль артериального давления и вторичная профилактика сердечно-сосудистых событий. Об этом говорили участники круглого стола «Дислипидемия и продолжительность жизни», организованного Всероссийским союзом пациентов. В центре обсуждения представителей законодательной власти, врачебного и пациентского сообществ — эффективность применения комбинированной терапии и административные барьеры, которые сегодня мешают довести передовое лечение до пациентов с целью снижения числа повторных сосудистых событий.
Как отметил заместитель председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья Бадма Башанкаев, в рамках национального проекта «Здравоохранения», которые реализовывался с 2019 года, удалось создать мощную инфраструктурную основу для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. «Мы уже научились спасать при инфарктах — ангиографы, стенты, хирурги есть почти в каждом районе, — но это только 10% проблемы. Еще 90% связаны с состояниями, которыми необходимо заниматься раньше, — такими как дислипидемия. «Печально, что у людей 35-45 лет все может закончиться в одну секунду просто потому, что они не знали о своем холестерине, хотя в рамках диспансеризации можно проверить его быстро и бесплатно», — сказал он.
Нарушения липидного обмена входят в официальный перечень состояний для диспансерного наблюдения: для таких пациентов предусмотрен как минимум ежегодный контроль, а при ряде состояний — более частый мониторинг, напомнил председатель комиссии Генерального совета партии «Единая Россия» по здравоохранению, директор Московского многопрофильного клинического центра «Коммунарка» Денис Проценко.
Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и высоким сосудистым риском основой лечения является гиполипидемическая терапия. В последние годы в России заметно расширились возможности контроля сердечно-сосудистого риска. Клинические рекомендации четко определяют алгоритмы назначения терапии с последовательным переходом от первой ко второй и третьей линии, пояснил первый заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Филипп Палеев. Однако несмотря на наличие четко описанных схем лечения, в реальной практике их потенциал удается редко реализовать.
По словам эксперта, базовая терапия — прежде всего статины — остается основой лечения, однако с их помощью целевых значений ХС ЛНП достигают лишь 17% пациентов, при добавлении эзетимиба (вторая линия) — 27% пациентов. Комбинированные подходы с использованием инновационных препаратов позволяют достигать контролируемого уровня холестерина у более чем 85% пациентов. «Для пациентов очень высокого риска — это критически важно: снижение уровня ХС ЛНП всего на 1 ммоль/л уменьшает риск крупных коронарных событий примерно на 23%, а сосудистых — на 21%. При достижении целевых значений риск повторных событий снижается до минимума», — подчеркнул Палеев.
Как только пациенту требуется переход со статинов к следующим линиям терапии, система дает сбой. Поскольку эзетимиб (препарат второй линии) не включен в перечень ЖНВЛП, путь в льготную программу закрыт следующей, третьей линии, к которой относятся ингибиторы PCSK9 и инклисиран. Денис Проценко назвал эту ситуацию «юридическими ножницами». В результате пациенты зачастую вынуждены либо полностью оплачивать лечение самостоятельно, либо искать доступ к терапии через сложные маршруты — региональные программы или механизмы ОМС в условиях дневного стационара. Но и в стационарах непростая ситуация, отмечают эксперты. Даже при наличии клинических показаний интенсификация терапии зачастую невозможна, поскольку существующие тарифы не покрывают ее стоимость.
Главный внештатный невролог Республики Коми, заместитель главного врача и руководитель Регионального сосудистого центра Максим Черепянский рассказал, что в Республике Коми в течение нескольких лет действовала программа обеспечения пациентов очень высокого риска расширенной гиполипидемической терапией. «Несмотря на доказанную клиническую эффективность и вклад в снижение смертности, в 2025 году программа была свернута из-за недостатка финансирования», — сказал он. Аналогичная ситуация в той или иной степени характерна для большинства регионов, где потребность в такой терапии подтверждается, но не обеспечивается устойчивыми источниками финансирования.
Эксперт Всероссийского союза пациентов Наталья Бабкова напомнила, что для обеспечения пациентов экстремально высокого риска необходимой терапией требуется около 1,8 млрд рублей. При этом такие инвестиции напрямую конвертируются в снижение числа повторных инфарктов, инсультов и смертей, а значит — в сокращение нагрузки на систему здравоохранения. «Конечно, реальная потребность шире: терапия третьей линии необходима пациентам с крайне высоким уровнем холестерина до перенесенных сердечно-сосудистых событий, когда многие из них не подозревают о наличии этой «мины замедленного действия», — уточнила она.
Руководитель отдела развития и внешних коммуникаций ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России Иван Сороковиков отметил, что совокупные медицинские затраты системы здравоохранения, связанные с нарушениями липидного обмена и его последствиями (ишемический инсульт, ИБС, инфаркт миокарда), по имеющимся оценкам, достигают 51 млрд рублей в год в РФ.
«За последние несколько лет программа льготного лекарственного обеспечения существенно расширилась: выросло федеральное финансирование, в нее были включены новые категории пациентов, и в итоге более 3 миллионов человек с высоким риском уже получили необходимую терапию. Но сегодня важно сделать следующий шаг. Если говорить об атеросклерозе как основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний, то контроль и лечение гиперхолестеринемии — это тот ресурс, который еще не реализован в полной мере. Включение современных гиполипидемических препаратов в федеральную программу способно снизить смертность, предотвратить повторные инфаркты и инсульты. И именно поэтому лечение дислипидемии должно стать таким же приоритетом федерального проекта, как контроль артериального давления и вторичная профилактика сердечно-сосудистых событий», — резюмировал сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов.
