В Союзе пациентов заявили о рисках передачи полномочий страховых компаний территориальным фондам. В Минздраве уверены, что это повысит эффективность предоставления услуг в рамках ОМС и контроль их качества
Всероссийский союз пациентов обратился к президенту Владимиру Путину с просьбой скорректировать законопроект, согласно которому главы регионов смогут передать полномочия страховых медицинских организаций территориальным фондам обязательного медицинского страхования. Письмо, с которым ознакомился РБК, организация также направила министру здравоохранения Михаилу Мурашко и председателю Совета при президенте по развитию гражданского общества и правам человека Валерию Фадееву.
РБК направил запросы всем адресатам письма.
Законопроект, о котором идет речь, разработал Минздрав, он вносит поправки в закон «Об обязательном медицинском страховании» и является «спутником» к проекту бюджета фонда ОМС на ближайшие три года. Оба документа внесли в Государственную думу в конце сентября.
В письме Союз пациентов указывает, что изменения фактически приведут к удалению из системы ОМС страховых организаций, которые «полностью ориентированы на права пациентов».
Как предложенные изменения могут повлиять на пациентов
Сейчас средства, предусмотренные на медицинскую помощь, которая оказывается россиянам бесплатно, распределяются из Федерального фонда ОМС региональным фондам. Они, в свою очередь, заключают договор со страховыми медицинскими организациями, которые играют роль администраторов и выступают посредниками между пациентом и медицинской организацией. После того как пациент получит помощь, медорганизации направляют счет в страховую, которая после проверки перечисляет им средства, полученные от территориального фонда. Перед оплатой страховщики проверяют качество, сроки и объемы оказанной помощи, а также должны защищать права пациентов в случае некачественного предоставления услуг. Пациент сам выбирает страховую организацию для получения полиса ОМС.
За работу в системе ОМС страховые организации получают почти 1% от объема оплаченных ими услуг. Лидером сектора ОМС, согласно статистике Банка России, в 2024 году стала компания «СК «СОГАЗ-Мед», которая получила 32,1% средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, — 1,06 трлн руб. Получается, компания получила около 10,6 млрд (1%).
На втором месте — ООО «Капитал Медицинское Страхование», которое получило на оплату ОМС 466,4 млрд руб., а на третьем — Медицинская акционерная СК (МАКС-М), получившая 416,4 млрд руб.
Как отмечает Всероссийский союз пациентов, страховщики — единственные независимые участники системы ОМС, с которыми также взаимодействуют пациентские организации в вопросах защиты прав больных, их сопровождения на всех этапах оказания медицинской помощи и решения возникающих проблем. «Фонды ОМС также выполняют важные функции, но качественно функционал страховых медорганизаций они выполнить не смогут, что совершенно очевидно в связи с их ведомственной принадлежностью и отсутствием какой-либо мотивации и конкуренции», — заявляют в Союзе пациентов.
Там также считают, что передача этой деятельности фондам лишит систему независимого контроля качества работы медицинских организаций, а пациентов — возможности полноценной защиты своих прав. При этом в организации уверены, что в первую очередь пострадают пациенты, которым требуется не базовая, а высокотехнологичная или специализированная медицинская помощь, так как именно в таких случаях необходима поддержка страхового представителя по сопровождению и разрешению конфликтов. Такие услуги могут понадобиться при тяжелых заболеваниях, например онкологии.
Также, по мнению Союза пациентов, предложенные изменения поставят в неравное положение пациентов в разных регионах, так как в одних сохранится работа страховых организаций, а в других перейдет к территориальным фондам, в зависимости от решения губернаторов. Кроме того, в законопроекте не указаны причины и основания, согласно которым руководители регионов могут принять решение о передаче функций страховых компаний территориальным фондам. Проект также не учитывает правовые последствия такого решения и риски коррупции, считают в пациентской организации.
«Результатом принятия решения об исключении страховых медорганизаций из системы ОМС станет разрушение созданной системы вневедомственной защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, будет нарушено законное право граждан на выбор страховой медицинской организации, возможен рост социальной напряженности, поскольку данное решение коснется всех, кто получает бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС», — говорится в письме.
Как изменения могут повлиять на страховые компании
Для страховых медицинских компаний принятие изменений означает их ликвидацию, говорит вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Роман Щеглеватых. «Законопроект предусматривает, что принимаемое главой региона решение будет действовать не менее трех лет. Это приведет к закрытию страховой компании в первый же год реализации решения. При отсутствии финансирования невозможно будет сохранить персонал или IT-инфраструктуру. Никто не будет ждать три года, когда решение поменяется, и обратно уже никто не вернется», — пояснил он.
Член совета общественных организаций по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко сказал РБК, что страховые организации за проведение вневедомственного контроля качества в системе и выполнение функций по защите прав пациентов получают 0,8% от финансирования медпомощи в рамках ОМС. «Этих средств никогда не хватит на выстраивание полноценных кадровой и технической (call-центры, IT-системы) инфраструктур территориальных фондов. Значит, и никакой системы контроля качества и защиты пациентов не будет. Это все станет формальностью», — объяснил он.
Генеральный директор страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина обратила внимание РБК на то, что страховщики организуют дополнительные программы для пациентов по собственной инициативе. Например, компания сотрудничает с фондом «Защитники Отечества» и помогает участникам военной операции в приоритетном порядке по всем вопросам медпомощи. «Весьма сомнительно, что терфонды будут продолжать такую работу, которую страховщики, имея все возможности, реализуют в инициативном порядке», — считает Гришина.
Зачем власти предложили изменения в ОМС
Если из системы ОМС исключат работу страховых компаний, это позволит оставить в бюджете больше средств, уверены в Минздраве. Как сообщал министр Михаил Мурашко, расходы на содержание инфраструктуры для обеспечения экспертной работы и поддержки пациентов в территориальных фондах ОМС будут меньше по сравнению с содержанием страховых медицинских организаций.
По его словам, территориальные фонды уже имеют определенный функционал для защиты прав застрахованных, а эффективность показали передача функций страхователя в отношении федеральных медорганизаций Федеральному фонду ОМС и работа по медицинскому страхованию в новых регионах. «В принципе нам эта функция понятна», — сказал министр на заседании комитета Госдумы по охране здоровья. Он допустил, что на первом этапе, возможно, новый функционал потребует дополнительного финансирования, но, по его словам, эти затраты будут компенсированы экономией в дальнейшем.
В пресс-службе Минздрава сказали РБК, что законопроект предоставляет главам регионов право, но не обязанность передавать функции страховщиков фондам ОМС. Такой подход позволит адаптировать систему ОМС под «специфические потребности населения каждого региона» и ускорить процесс принятия управленческих решений, считают в министерстве. В Минздраве уверены, что это повысит эффективность предоставления услуг в рамках ОМС и контроль их качества.
Риска снижения независимости контроля качества медуслуг в Минздраве не увидели: экспертиза качества медицинской помощи проводится не страховой медицинской организацией или территориальным фондом ОМС, а независимым экспертом, включенным в единый реестр. Таким экспертом может быть только врач — специалист с высшим образованием, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом, стажем работы по врачебной специальности не меньше десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, добавили в министерстве.
Источник: РБК
