В декабре 2024 года прошел «круглый стол», посвященный проблемам доступности медицинской помощи пациентам с офтальмологическими осложнениям сахарного диабета. Инициаторами встречи выступили Всероссийский союз общественных объединений пациентов и специалисты в области офтальмологии и эндокринологии. Они представили «дорожную карту», работа над которой велась с 2021 по 2024 год.
Когда офтальмолог в союзе с эндокринологом
Об эпидемии сахарного диабета (СД) начали говорить еще в ХХ веке. Со временем проблема усугубилась: в 1980 году в мире насчитывалось около 150 млн человек с этим заболеванием, а в 2018 — больше 450 млн, или 8,8% от общей численности взрослого населения. Россия входит в число 10 стран с наибольшим эпидемиологическим бременем СД: в 2020 году на учете состояли 4,71 млн пациентов. Несмотря на все усилия ученых и врачей, тенденции к регрессу заболеваемости за последние десятилетия не наблюдается.
С многочисленными осложнениями СД приходится иметь дело врачам разных специальностей, включая офтальмологов. С ростом распространенности сахарного диабета и диабетической ретинопатии (ДР) увеличивается и частота развития диабетического макулярного отека (ДМО), который приводит к стойкой потере зрения, инвалидности и снижению качества жизни. Среди пациентов с ДР частота встречаемости ДМО составляет 30%, а на пролиферативной стадии заболевания достигает 70%.4 По расчетным данным, число пациентов с ДМО может достигать в России 229 974 человек. По оценкам экспертов, общее число пациентов с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) и ДР в России составляет примерно 7 млн.3 Соответственно, растет и число инвалидов вследствие потери зрения из-за заболеваний сетчатки, средняя доля ВМД в нозологической структуре инвалидности по зрению — 12,5%.
Ольга Зайцева, заместитель директора по организационно-методической работе НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца: «Заболевания сетчатки относятся к одним из основных направлений деятельности в современной офтальмологии. Возможно, в совокупности число пациентов с заболеваниями сетчатки даже превосходит число больных с глаукомой. По состоянию на 2023 год в России зарегистрировано 400 445 пациентов (344,4 на 100 тыс. взрослого населения) с диабетической ретинопатией и 342 361 (294,4 на 100 тыс. взрослого населения) — с ВМД. При этом расчетное число пациентов в десятки раз выше. По нашим оценкам, только с влажной формой ВМД в России должно быть зарегистрировано 933 тыс. пациентов, а с ДМО — около миллиона».
О междисциплинарном взаимодействии и месте пациентов с офтальмологическими осложнениями в эндокринологической службе рассказала участникам «круглого стола» заместитель директора НМИЦ эндокринологии, директор Института диабета академик РАН Марина Шестакова. Она напомнила, что в 2023 году стартовал федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом», в котором предусмотрены мероприятия по решению проблем, связанных с диабетическим поражением зрения. В последние годы появились новые подходы и методы лечения ВМД и ДР, эффективность и безопасность которых подтверждены многочисленными клиническими исследованиями. Ключевой принцип — своевременное начало лечения с помощью интравитреальных инъекций лекарственных препаратов.
Спикер также рассказала о нормативной базе, включающей приказы Минздрава и клинические рекомендации, регламентирующие диспансерное наблюдение пациентов с СД, ДР, ВМД. Большим достижением стало и формирование в регионах специализированных центров диабета (за 2023 год создан 41 такой центр). При этом, по словам спикера, в приказе № 168н от 28.02.2024 «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» предусматривается диспансерное наблюдение пациента врачом-эндокринологом, врачом-терапевтом, но отсутствует консультация врача-офтальмолога. Это становится препятствием при маршрутизации больных. Нет и региональных приказов о маршрутизации пациентов с сахарным диабетом из службы эндокринологической в офтальмологическую.
Марина Шестакова: «Мы вносим предложения по изменению законодательной базы, в частности, в приказ № 168н предлагаем ввести осмотр врачом-офтальмологом пациентов с сахарным диабетом 1-го типа не позднее, чем через пять лет от дебюта заболевания; затем — регулярный осмотр не реже одного раз в год. Так указано в рекомендациях, российских и международных. При сахарном диабете 2-го типа необходим ежегодный осмотр офтальмолога».
Спикер отметила, что в хорошо структурированной целевой модели эндокринологической службы первым уровнем выделено амбулаторно-поликлиническое звено, где есть офтальмологический кабинет, но в нем нет специализации по ДР, ВМД.
Второй уровень в модели — межрайонный эндокринологический центр. Здесь, по мнению диабетологов, должен быть офтальмологический кабинет, специализирующийся на проблемах диабетических осложнений со стороны глаза и его придаточного аппарата. Третий уровень — это региональный эндокринологический центр с офтальмологическим кабинетом и операционной, оборудованной для проведения лазерных хирургических вмешательств.
Шестакова надеется, что совместно с офтальмологами и организаторами здравоохранения удастся разработать систему оснащения межрайонных эндокринологических центров современным оборудованием (оптическими когерентными томографами; оборудованием для ОКТ сетчатки, ангиографии глазного дна, лазерной коагуляции сетчатки). Это позволит существенно увеличить объем диагностической и лечебной помощи для пациентов с СД и его офтальмологическими осложнениями.
«Дорожная карта»
Выбор формы документа не случаен: авторы отказались от формата резолюций с общими фразами «хотим, чтобы стало лучше» в пользу конкретики, с указанием четких позиций и предложений по изменению действующего законодательства, необходимых мер по совершенствованию, доступности и качеству медпомощи. Над этим проектом эксперты работали с 2021 по 2024 год, исследовали мнения врачей офтальмологов и эндокринологов, пациентов, главных специалистов. Документ получился объемным, поэтому, презентуя его, Марина Шестакова остановилась на особенно проблемных точках: маршрутизации пациентов с заболеваниями сетчатки, организации диспансерного учета, финансирования высокоэффективной лекарственной терапии и материально-технического обеспечения медорганизаций.
Эксперт Всероссийского союза общественных объединений пациентов, к.м.н. Евгения Синеок подробно остановилась на ряде проблем, осложняющих работу врача, но уже с позиции офтальмолога:
Среди последствий отсутствия четкой маршрутизации офтальмологи называют невозможность своевременного оказания медпомощи этой категории пациентов. По мнению авторов «дорожной карты», в порядке оказания помощи по профилю эндокринологии важно предусмотреть необходимость установления в регионах порядка маршрутизации пациентов, в том числе с осложнениями СД.
Евгения Синеок: «Несоответствие стандартов по сахарному диабету клиническим рекомендациям в части инструментальных методов исследований приводит к позднему выявлению диабетического отека. Беспокоит нас и недостаточность оснащения медорганизаций офтальмологического профиля. Это влечет низкий уровень доступности офтальмологической помощи. Имеется в виду и организация лазерных операционных, и оснащение кабинетов врачей в регионах. У нас недостаточные нормативы времени на прием офтальмолога, что также часто не позволяет оказывать качественную помощь. Необходимо провести оценку норм времени на одно посещение хотя бы первичных пациентов».
В «дорожной карте» есть и предложение устанавливать запрет на применение понижающих коэффициентов клинико-статистических групп заболеваний (КСГ), так как использование регионами понижающих коэффициентов представляет опасность демотивации медорганизаций к применению эффективных методов лечения, включая интравитреальные инъекции.
Обращено внимание в «дорожной карте» и на отсутствие у офтальмологов доступа к федеральному регистру пациентов с сахарным диабетом, что снижает возможности специалистов по эффективной организации своевременного оказания помощи эндокринологическим пациентам. Документ подчеркивает особую важность усиления междисциплинарного взаимодействия как раз в целях повышения уровня диагностики диабетических осложнений.
Серьезное беспокойство специалистов вызывает и Проект программы государственных гарантий на 2025 год. Измененные подходы формирования тарифов на оплату внутриглазных инъекций за счет средств ОМС значительно сократят помощь пациентам с ВМД и ДМО. Кроме того, введение дополнительных классификационных критериев заметно ограничит применение инновационной терапии.
Кто и сколько будет платить за лечение
Вопросы оплаты лечения препаратами, не входящими в Перечень ЖНВЛП по программе госгарантий на 2025 год, вызывают у экспертов серьезное беспокойство. До сих пор неизвестно, как будет осуществляться оплата такого лечения по ОМС, и будет ли она. Сегодня назначение препарата, не входящего в ограничительные перечни, возможно по решению врачебной комиссии, но это очень долгий путь.
Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, президент Всероссийского общества гемофилии: «По некоторым направлениям, включая область лечения пациентов с ВМД и ДМО внутриглазными инъекциями, мы видим снижение тарификации. Нас беспокоит, что это может сказаться на доступности медпомощи. Но именно этот вид терапии особенно важен для пациентов с данными патологиями».
Проблемами, связанными с лечением заболеваний зрения, спровоцированных сахарным диабетом, озабочены не только пациентские сообщества, но и врачи. Российская диабетическая ассоциация проводит вебинары с пациентами с СД и диабетической ретинопатией, рассказал ее президент, завотделением диабетической стопы НМИЦ эндокринологии профессор Гагик Галстян. Цель этих школ — обсудить с пациентами существующие подходы к диагностике и лечению, новые возможности современных препаратов для терапии, а, в конечном счете воспитать знающего и приверженного пациента. К удивлению спикера и его коллег, участвующих в этих школах, многие пациенты в разных регионах даже не слышали о тех методиках, которые уже успели стать рутинными, а получающие современную терапию беспокоятся, будет ли она продолжена.
Гагик Галстян: «Anti-VEGF препараты существенно изменили ситуацию для пациентов с офтальмологическими осложнениями сахарного диабета. В этой связи изменения в Программе государственных гарантий — это парадоксальная ситуация… Организационно нам нужно принимать очень взвешенные решения, чтобы избежать ошибок, которые уже намечаются. Может получиться так, что государство потратит огромные средства на реализацию федерального проекта в контексте обеспечения диагностической помощи, а лечение, ради чего эта диагностика и нужна, не продвинется. Мы диагностируем ВМД и ДМО для того, чтобы иметь возможность эффективно лечить и предотвратить потерю зрения у пациентов».
«Дорожная карта» включает конкретные предложения по совершенствованию стандартов медпомощи, пересмотру нормативов и тарифов Программы госгарантий на 2025 год. Ее авторы рассчитывают, что они будут услышаны и приняты органами власти.
Источник: Медвестник
