Российская система медицинской реабилитации за последние годы существенно нарастила объёмы помощи и инфраструктуру. Следующим этапом её развития должны стать индивидуальная маршрутизация пациентов, повышение доступности помощи в регионах и полноценное включение реабилитации в клинические рекомендации. Эти вопросы обсудили участники круглого стола «Медицинская реабилитация в России: перспективы и вызовы», организованного Всероссийским союзом пациентов.
Сегодня медицинскую реабилитацию получают около 2 млн человек против 1,2 млн годом ранее, а объём финансирования приблизился к 119 млрд рублей. Переоснащены 1350 отделений, создано свыше 130 дневных стационаров. К 2030 году число граждан, получающих профильную помощь, планируется увеличить ещё на 26,5%, сообщил сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. Однако дальнейшее развитие службы, по мнению участников дискуссии, связано уже не только с количеством оборудования и отделений. Не менее важно, насколько непрерывным будет путь конкретного человека от лечения к восстановлению и сможет ли он получить необходимую помощь независимо от места проживания.
По словам сопредседателя Всероссийского союза пациентов Юрия Жулёва, само понимание медицинской реабилитации до сих пор часто остаётся слишком узким. «Реабилитацию до сих пор нередко сводят к лечебной физкультуре или отдельным восстановительным процедурам. Но на самом деле это комплексная помощь пациенту, которая может включать физическую реабилитацию, лекарственную терапию, психологическую поддержку и другие направления. Важно, чтобы именно такое понимание было и у пациентов, и у специалистов», — отметил Жулёв.
О том, что медицинская реабилитация должна рассматриваться как продолжение лечения, говорила главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, заведующая кафедрой медицинской реабилитации ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, председатель Союза реабилитологов России, доктор медицинских наук, профессор Галина Иванова. По её словам, отдельные процедуры — лечебная физкультура, массаж или физиотерапия — составляют лишь часть реабилитационной программы. Сам процесс должен начинаться с оценки функций и активности пациента, иметь конкретную цель и строиться индивидуально. «Мы можем стандартизировать условия, алгоритм диагностики, алгоритм выбора программы. Но программа у каждого пациента будет своя, потому что ни один пациент не повторяется», — подчеркнула Иванова.
Сегодня региональные программы развития медицинской реабилитации утверждены во всех субъектах страны. Система предусматривает несколько условий оказания помощи — в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно и на дому. При этом одним из наиболее сложных направлений остаётся развитие третьего, амбулаторного этапа, в том числе домашней реабилитации.
Важную роль в расширении доступности такой помощи играет обязательное медицинское страхование. Начальник управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования Галина Костина отметила, что финансирование через систему ОМС позволяет развивать новые формы реабилитационной помощи, в том числе на дому. Это особенно важно для маломобильных пациентов и территорий, где возможности стационарной помощи ограничены. «Система обязательного медицинского страхования является важным инструментом развития службы реабилитации. Благодаря тарифам и включению реабилитации в программу государственных гарантий мы можем оказывать поддержку пациентам там, где раньше она была недоступна», — отметила Костина.
При этом сохраняются разрывы между отдельными этапами помощи. По словам Яна Власова, пока не сформирован единый маршрут, который позволял бы последовательно передавать пациента из диагностики в лечение, затем в медицинскую и социальную реабилитацию. Особенно заметна эта проблема в регионах, где не хватает узких специалистов.
Одним из решений Всероссийский союз пациентов предлагает сделать обязательное участие специалистов по медицинской реабилитации в разработке клинических рекомендаций. Сейчас реабилитационные подходы по ряду заболеваний либо недостаточно подробно описаны, либо фактически подразумеваются, что не позволяет сформировать понятный алгоритм для врача и пациента. «Служба реабилитации за последние несколько лет сделала огромный шаг. Теперь фокус нужно постепенно смещать с закупки оборудования на специалистов и более тонкую настройку помощи под конкретного пациента. Реабилитация не должна где-то подразумеваться — она должна быть прописана», — подчеркнул Власов.
В качестве одного из примеров участники круглого стола рассмотрели помощь людям с головокружением. Заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии МГУ имени М.В. Ломоносова, директор Медицинского научно-образовательного института МГУ Максим Домашенко отметил, что пациенты с головокружением нередко переходят от терапевта к оториноларингологу и неврологу, не получая понятного дальнейшего маршрута. При этом как минимум две трети пациентов с вестибулярным головокружением нуждаются в вестибулярной реабилитации, преимущественно амбулаторной.
Проблема имеет и экономическую сторону. Врач-невролог, заместитель главного врача по медицинской части ЧУЗ «РЖД-Медицина» в Краснодаре Елена Мордвинцева рассказала, что 3-4% обращений в службу неотложной помощи связаны с головокружением. Недостаточная диагностика может приводить как к пропущенным случаям инсульта, так и к его гипердиагностике — госпитализациям и исследованиям, которые впоследствии оказываются ненужными. При периферической вестибулярной недостаточности, отметила Мордвинцева, полноценная вестибулярная реабилитация в рамках ОМС сегодня недоступна. «Если мы уделим им внимание и пропишем реабилитационные программы для этих пациентов, мы сэкономим деньги, а не потратим деньги государства. Потому что благодаря реабилитации они смогут вновь стать трудоспособными и активными», — подчеркнула она.
щё одним условием эффективного восстановления участники назвали активное участие самого пациента и его близких. Алексей Данилов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отметил, что нормативные изменения, современное оборудование и подготовка специалистов не заменяют личной вовлечённости человека в процесс восстановления. «Это не то, что пришёл, как в банк, и тебе выдали в банкомате какие-то процедуры — и ты автоматически выздоровел. Все наши подходы будут работать, если со стороны семьи пациента будет активное, осознанное участие», — сказал Данилов.
Участники круглого стола назвали среди дальнейших направлений развития службы более полное включение реабилитации в клинические рекомендации, развитие амбулаторной и домашней помощи, телереабилитации и школ для родственников, подготовку специалистов и мониторинг доступности реабилитации в регионах.
