В Минздраве считают, что в ближайшее десятилетие система обязательного медицинского страхования (ОМС) столкнется с повышенной нагрузкой.

Это связано со старением населения – так называемым «серебряным штормом» – и трендом на более раннее выявление заболеваний. Эксперты уверены, что помимо выделения дополнительных средств на программу необходим и более эффективный контроль за рациональным использованием уже имеющегося бюджета. В этом в числе прочего могут помочь страховые медицинские организации (СМО). У них уже есть как проверенные временем инструменты контроля, так и оперативные способы оповещения пациентов.

Вызов десятилетия

В конце 2023 г. первый заместитель министра здравоохранения Владимир Зеленский на XIV Всероссийском конгрессе пациентов заявил, что в ближайшее десятилетие систему ОМС ждет «феноменально сложнейший вызов», который отчасти вызван старением населения, или «серебряным штормом». Чиновник подчеркнул, что в связи со старением населения число обращений за медицинской помощью будет неизменно расти. Росстат подтверждает: доля граждан в возрасте от 65 лет и старше за последние 11 лет росла в среднем на 0,4 процентного пункта в год. В ведомстве прогнозируют дальнейшее увеличение доли граждан «серебряного возраста» в ближайшие 23 года.

Кроме этого расширение диспансеризации и профилактических осмотров населения позволяет выявлять большее количество заболеваний, вместе со старением населения это приведет «к определенной проблеме ресурсов в системе ОМС», заявлял Зеленский. По его словам, в ближайшие два года систему ОМС необходимо перестроить таким образом, чтобы она смогла справиться с предстоящими вызовами.

Демографический сдвиг создает объективные, хотя и пока недостаточно осознаваемые, риски, связанные с изменением структуры медицинской помощи и ростом в ее потребности, соглашается директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин. Он приводит статистику по своему региону: средняя стоимость одного случая лечения в круглосуточном стационаре граждан пожилого возраста (старше 60 лет) на 15–25% превышает аналогичный показатель у когорты более молодых пациентов. Лечение жителей в возрасте старше 75 лет не только существенно дороже, но и чаще: кратность обращения за медицинской помощью в этом возрасте выше в 2 раза в части специализированной и в 4 раза в части высокотехнологичной медицинской помощи в сравнении с более молодыми группами пациентов.

Каждая копейка на счету

Регионы нуждаются в дополнительных средствах на медицину уже сейчас. Это подтверждает и мониторинг работы организаций здравоохранения, проведенный Советом Федерации, заявила в начале июля председатель комитета Совфеда по социальной политике Елена Перминова. «Просроченная кредиторская задолженность по состоянию на 1 апреля достигла 17 млрд руб. Снижение по сравнению с прошлым годом есть, но не такое существенное, как хотелось бы, – всего на 3 млрд», – подчеркнула она. Председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко поручила подготовить предложения по реформированию системы.

По мнению профессора НИУ ВШЭ Игоря Шеймана, одним из вариантов развития системы могло бы стать формирование дополнительных программ ОМС, к которым могут присоединиться все желающие. «Такие программы могут не только расширить пакет помощи, но и создать реальные возможности для развития рыночных отношений в системе», – писал эксперт в журнале Vademecum. По его мнению, возможны два варианта. Первый заключается в создании расширенной страховой программы за более высокого страхового взноса для людей с доходом выше определенного уровня. Эта система могла бы действовать в дополнение к существующей. При втором варианте сохраняется единая система ОМС, однако страховой взнос делится на две части – взнос в «общий котел» и страховую премию, уплачиваемую в выбранную СМО, пояснял Шейман.

В ВСС считают, что система станет оптимальнее, если одновременно с расширением бюджета будет повышаться контроль за грамотным расходованием средств. Тем более что анализ расходования средств ОМС медорганизациями, проведенный Счетной палатой, показал, что один из факторов роста кредиторской задолженности – недостаточная эффективность трат. «В любом случае внутри системы должен оставаться независимый от государственных институтов арбитр, позволяющий медицинским организациям рационально расходовать денежные средства – путем полноценного финансового обеспечения системой ОМС эффективной и качественной медицинской помощи», – отмечает директор по развитию «АльфаСтрахование-ОМС» Александр Трошин.

По его мнению, оптимальная модель здравоохранения – государственно-страховая. Именно она успешно применяется во многих странах. Такая система предполагает принцип «деньги следуют за пациентом», подразумевает конкуренцию больниц за пациента и обусловливает пациентоцентричность, поясняет Трошин. Так, например, организована система добровольного медицинского страхования (ДМС) в России. «Российская система ОМС осталась привержена бюджетно-сметной модели. Это означает, что у нас де-факто финансируется медицинская инфраструктура, а пациент и эффективность лечения в мотивации всей системы вторичны. Реализация полноценной страховой модели позволяет добиваться наилучшего соотношения цена/качество для пациента и государства в целом», – уверен эксперт.

Будущее, по мнению Трошина, – за выстраиванием более плодотворных взаимоотношений всех участников системы. Он напоминает, что государство дает гражданину гарантию отстаивать его интересы в конфликте или споре с больницей. В этом пациенту помогают бесплатные квалифицированные консультанты – СМО. «Сюда же относится экспертиза медицинской помощи силами СМО, которые мотивированы найти дефекты медицинской помощи, а не скрыть их. В качестве альтернативы часто предлагается передача функций СМО госструктурам. Но это конфликт интересов. Получается, что подконтрольная Минздраву структура – ФФОМС – проверяет подконтрольную Минздраву структуру – больницу – и ставит ей (а значит, и своему руководителю – Минздраву) оценку. Этот конфликт интересов не способна устранить и цифровизация многих процессов. Лишь участие вневедомственного контролера, который при этом может быть финансово мотивирован в интересах пациента (СМО), может быть основой для дальнейшего совершенствования системы», – заключает Трошин.

Как подготовиться к шторму

Чтобы встретить «серебряный шторм» относительно безболезненно, профилактическую подготовку к нему надо начинать уже сейчас, уверены эксперты, опрошенные «Ведомости&». Причем нужно не только поставить на контроль эффективность трат, но и в целом перенастроить принципы системы ОМС. Директор Центра изучения проблем финансирования, организации и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при правительстве РФ Андрей Рагозин полагает, что самый простой путь увидеть решения, необходимые для адаптации здравоохранения России к старению населения, – опыт стран, давно находящихся в зоне «серебряного шторма».

Наиболее интересная, по его мнению, страна долгожителей – Япония. «С одной стороны, это организационная интеграция медицинской помощи, долгосрочного ухода, трудовых отношений, пенсионных гарантий и социальной помощи, за которые отвечает по принципу одного окна министерство здравоохранения, труда и благосостояния Японии. С другой – Япония гарантирует общедоступный пакет медицинских услуг, ориентированных на уникальные потребности пожилых людей: гериатрическая помощь, медицинская помощь на дому, регулярные медицинские осмотры и скрининги и т. д.», – говорит он.

Профилактика должна встать во главу угла в условиях подобного демографического сдвига, согласен Шелякин. «В первую очередь диспансеризация взрослого населения и диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями или риском развития неинфекционной патологии», – уверен он. Выгода от расширения программ профилактики, по словам Шелякина, связана не только с сокращением прямых затрат системы здравоохранения (на госпитализацию, неотложную помощь, выплаты по инвалидности и пр.), но и с уменьшением непрямых потерь в экономике. Например, связанных со снижением производительности труда как самих заболевших, так и их родственников, вынужденных за ними ухаживать.

«В условиях развития блока профилактической медицины, диспансерного направления может усиливаться роль СМО, выполняющих роль посредника между пациентом и лечебным учреждением», – уверен Шелякин. Уже сегодня сотрудники страховых компаний напоминают застрахованным (особенно это касается пациентов под диспансерным наблюдением) о сроках и объеме очередных исследований, помогают с записью на диспансеризацию, участвуют в организации выездных профилактических мероприятий, перечисляет директор ТФОМС.

В Свердловской области, например, действует программа «Добро на предприятие»: консультативные и диагностические мероприятия проводятся непосредственно по месту работы гражданина силами выездной мобильной медицинской бригады. Представители СМО также участвуют в проекте. Они формируют потоки пациентов, решают организационные вопросы. Благодаря этому снизилась нагрузка на врачей и медицинский персонал – они сосредоточены не на рутинных вопросах, а на непосредственном оказании помощи, рассказывает Шелякин.

Одно из направлений подготовки к «серебряному шторму» – переход на наиболее современные и эффективные лекарства, схемы диагностики и лечения, добавляет Трошин. Сейчас эксперты СМО, проводя экспертизу качества оказанной медицинской помощи, иногда видят перекосы в финансировании: на современные и более эффективные схемы лечения выделяют меньше средств, чем на устаревшие. «Это обусловливается соответствующими нормами принятых тарифных соглашений и установленными объемами финансирования того или иного вида помощи», – говорит эксперт. Если этот перекос устранить, эффективность диагностики и лечения повысится, а система ОМС в целом станет более устойчивой. У СМО есть инструменты для повышения эффективности лечения и расходов в ОМС. Чтобы они приносили большую пользу, необходимо обеспечивать условия их реализации, заключает он.